ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

Es una enfermedad zoonótica de origen viral producida por el virus del mismo nombre, (EEVV, miembro de la Familia Togaviridae, Género Alphavirus). El virus fue aislado por primera vez por Kubes y Ríos en caballos, durante una epizootia en Venezuela, en 1938; el virus no fue asociado a enfermedad humana hasta muchos años después. La investigación de la ecología del arbovirus en América tropical durante los tres decenios pasados, ha dado por resultado la identificación de numerosos subtipos antigénicos del virus de la VEE, que difieren en patogenicidad para equinos y posiblemente para humanos y con ciclos de mantenimiento y transmisión distintos. Tomados en conjunto, los virus de la VEE han matado más equinos y producido más enfermedades humanas en el hemisferio occidental que cualquiera otro arbovirus. Es transmitidas por mosquitos (vectores), de amplia distribución geográfica, capaces de producir epidemias caracterizadas por el desarrollo de síndromes neurológicos al causar meningo - encefalomielitis en los équidos (equinos, asnales y mulares) y humanos afectados, con grados variables de morbilidad y letalidad. Es exclusiva del Continente Americano. Se distribuye principalmente en Centro América, Colombia, Ecuador, México, Perú, Trinidad, Venezuela.²

Virus Encefalitis Equina Venezolana:

El virus de la EEV ha sido incluido dentro del grupo (A) de los arbovirus o togavirus . Es un virus peligroso de trabajar en el laboratorio debido a la facilidad con que los seres humanos pueden contraer la infección. Sin embargo, la vacunación del personal y usando medidas de seguridad y las precauciones adecuadas es posible manipular el microorganismo reduciendo los riesgos a un mínimo.

1. Propiedades físicas y químicas. El virus posee una cápside, de probable simetría de icosaedro; rodeada de una membrana. Cuando se observa la superficie del virión al microscopio electrónico, ésta presenta una superficie de apariencia difusa y de proyecciones muy finas . El tamaño de los viriones ha sido estimado al microscopio electrónico entre 65 y 75 nanómetros . Estructuralmente el virus está formado por un genoma de ácido ribonucleico (ARN) de cadena sencilla. Además posee 3 polipéptidos, uno con alto contenido en lisina, asociado con el ARN y otros dos, que son glicoproteínas y que junto con los lípidos estructurales forman la membrana viral . Por otro lado, la hemaglutinina es un componente inmunogénico en la superficie del virión y probablemente corresponden a las proyecciones de glicoproteína. En lo que respecta a la relación de proteína: lípido: ARN ésta es de 70: 24: 6. El virus se inactiva con desoxicolato de sodio 1: 1000 y con éter indicando que posee lípidos esenciales. También se inactiva parcialmente con formalina, es sensible al ácido y se inactiva rápidamente a 37° C .

2. Sistemas de cultivo y huéspedes susceptibles. El ratón lactante suizo blanco es bastante sensible a la infección cuando el virus se inocula por vía intracerebral, subcutánea o intraperitoneal. En estos animales se presenta una infección fatal en 24 a 48 horas. Por otra parte, el ratón de 3 semanas de edad es menos susceptible que el ratón lactante. El virus también es capaz de multiplicarse en gran variedad de animales tales como: los cobayos, hamsters, pollos de un día de nacidos, monos Macaca mulata, perros y algunas aves. Entre los cultivos celulares en los que el virus puede multiplicarse se encuentran las células de útero humano y canino, HeLa, renales de hamsters (BHK), hepáticas de "Chang", "L", conjuntivales, renales de mono, embrionarios de pollo, pulmonares de embrión de ratón, embrionarios de cobayo, “Mahen" y corazón de cobayo.

3. Multiplicación viral. El virión se adsorbe a la superficie celular y penetra al citoplasma por el proceso de viropexis. El ARN viral es liberado e induce la síntesis de proteína y ARN. En el citoplasma y ocasionalmente en el núcleo, se forman viroplastos en donde el ARN y las proteínas forman los nucleoides. Éstos generalmente se localizan alrededor de vacuolas citoplásmicas cerca de acumulaciones de polirribosomas y mitocondrias. Por medio de anticuerpos fluorescentes se ha podido demostrar la presencia de los antígenos virales en el citoplasma de las células 4 o 5 horas después de la infección. Por otro lado, los nucleoides en el proceso de maduración toman parte de la membrana vacuolar o citoplásmica y posteriormente son liberados de la célula. El ciclo de multiplicación viral se desarrolla en 7 u 8 horas en células de embrión de pollo con una producción máxima de virus por célula de 1500 a 3000 unidades formadoras de placa.

4. Subtipos del virus. Por medio de la prueba cinética de la inhibición de la hemaglutinación, Young y Johnson  clasificaron el virus de la EEV en subtipos. El subtipo IA corresponde a la cepa de Beck y Wickoff y la de burro de Venezuela y Trinidad. En el subtipo IB se encuentran cepas que ocurren en Perú, Ecuador y recientemente en Norte, Centro y Sudamérica, donde han provocado graves brotes de enfermedad. El subtipo IC existe en Venezuela y Colombia; el subtipo ID se encuentra en Colombia y Panamá y el subtipo IE en Centroamérica y México, donde se ha considerado como cepa enzoodémica. Por otra parte, el subtipo II se encuentra en Florida, Estados Unidos. El subtipo III, entre el que se encuentra la cepa Mucambo, se ha aislado en Brasil al igual que el subtipo IV o Pixuna. Con respecto a los caballos, Walton y Johnson han señalado que los subtipos IB y IC son más patógenos y provocan encefalitis en la mayoría de los casos, en comparación con los subtipos ID, IE, II, III y IV, los cuales causan una leve viremia acompañada de fiebre y ocasionalmente encefalitis. Existe protección cruzada en animales inmunizados con los diferentes subtipos. Sin embargo se han reportado fallas en la inmunidad conferida por un virus contra otro, indicando que los subtipos son similares pero no idénticos

Realmente no se trata de un virus único, sino de una serie de virus muy similares en sus reacciones serológicas pero diferentes en su comportamiento biológico, de tal forma que se agrupan en un complejo taxonómico, el complejo del virus de la encefalitis equina venezolana (EEV), el cual está formado hasta la fecha por 13 miembros, todos aislados únicamente en el continente americano (tabla 1).  El complejo de los EEV comenzó a perfilarse con cuatro subtipos iniciales , utilizando una prueba cinética de inhibición de la hemaglutinación. El subtipo I era el único que tenía un comportamiento biológico asociado con epizootias equinas y epidemias de encefalitis, por lo cual se conoce como epizoótico. Los subtipos Il-IV se aislaban solamente de mosquitos y de pequeños roedores silvestres y no eran capaces de producir epizootias ni epidemias por lo cual se llamaron enzoóticos. Posteriormente, se han identificado otros dos subtipos con diferentes variedades serológicas,dentro de los subtipos I y III. Actualmente hay evidencia de que las variedades A y B son idénticas y de que las variedades D, E y F, del subtipo I no causan epizootias (tabla 2).

Reservorio: Aves, roedores y caballos.⁵

Mosquitos: Aedes spp. , Culex portesi, Psorophora ferox.⁵

La Encefalitis Equina Venezolana (EEV) se presenta con diferentes grados de severidad y puede causar alta morbilidad y letalidad en los équinos. Es una enfermedad que se presenta de manera cíclica y que puede producir epizootias y epidemias combinadas. El équido es amplificador del virus por lo que un elemento fundamental para prevenir el riesgo en los humanos es la prevención de la enfermedad en los équinos a través de la vacunación periódica.⁴

Dependiendo de la cepa del virus actuante, puede presentarse una severa enfermedad febril con síntomas neurológicos o no. Las formas de presentación van desde una presentación subclínica sin síntomas aparentes, moderada con inapetencia, fiebre y depresión, severa con los síntomas descritos y además síntomas nerviosos más notorios (incoordinación, espasmos musculares, ceguera, rechinar de dientes, caminar en círculos, cojeras, caídas o recumbencia, convulsiones),  hasta una presentación fatal con muerte.⁴

Periodo de incubación:

El período de incubación de la enfermedad va de dos a seis días y puede ser tan corto como de un solo día. Los casos humanos son infecciosos para los mosquitos durante 72 horas, pero la relevancia del humano como fuente de infección para otros humanos es muy poca. El período de incubación “extrinseca”, en el mosquito dura aproximadamente 1 semana.³

Modo de transmisión:

El virus se transmite por la picadura de un mosquito infectado. Hay muchas especies de mosquitos que pueden transmitir este virus lo que lo hace capaz de producir grandes cantidades de casos humanos y animales en poco tiempo (alto poder epidémico). Dentro de las especies capaces de transmitir el VEEV tenemos el Culex (Melaconion), Aedes, Mansonia, Psorophora, Haemagogus, Sabethes, Deinocerites y Anopheles. También es posible que algunas clases de jejenes puedan transmitir el virus. El Culex es la especie que mantiene la transmisión de los virus enzooticos en la naturaleza, mientras que los virus epizooticos son transmitidos por una amplia gama de mosquitos. Pese a su variedad todos los potenciales vectores no tienen la misma capacidad de ser infectados, asi por ejemplo el Aedes aegypti necesita 10⁵ unidades formadoras de placas mientras que para Aedes taeniorhyncus se necesitan 10⁷ unidades.³

Ciclo

Imagen Nº1: ciclo del virus de la encefalitis equina venezolana. Fuente OMP y OPS

Existen dos ciclos de transmisión viral, denominados enzoótico y epizoótico. En el primero, los reseivorios del virus son pequeños roedores como Proechymis sp. y Oyzomis sp. dentro de los cuales el virus es transmitido por mosquitos del género Culex, subgénero Melanoconion (18); es propio de áreas húmedas, lluviosas y selváticas. Estos virus no son pató- genos para los equinos y pueden causar enfermedad humana en personas que se introduzcan en este hábitat, enfermedad que en general es aguda, febril y benigna. Se discute si mutaciones de este virus pueden originar las cepas patógenas propias del ciclo epizoótico. La evidencia epidemiológica, incluyendo la epidemiología molecular, sugiere que no es así (16, 19). En el ciclo epizoótico se afectan los equinos con gravedad variable según el tipo de virus y lavacunación previa. Las transmisores son numerosos mosquitos tales como Psorophora confinnis, Mansonia sp., Aedes scutelaris, Aedes serratus, Aedes taeniorhynchus, Anopheles aquasalky varios más. 

Signos clínicos

El virus de la EEV ataca a seres humanos de todas las edades, sin embargo, se ha observado que en ocasiones los individuos menores de 15 años de edad han sido los más afectados. El periodo de incubación es aproximadamente de 1.5 a 3.5 días. El cuadro clínico semeja una infección de las vías respiratorias altas con fiebre de hasta 40.5°C., dolor tanto de cabeza como en la parte posterior de los ojos, catarro nasal, dolores musculares y en algunos casos vómito. Los síntomas duran de 3 a 6 días y posteriormente hay recuperación. Algunos pacientes muestran síntomas neurológicos tales como rigidez nucal, convulsiones, nistagmus, desviación de los ojos y en ocasiones sobreviene la muerte. Los caballos, 24 horas después de la inoculación, presentan fiebre que puede permanecer hasta 7 días. También hay disminución del consumo de pastura y agua y en ocasiones depresión del sistema nervioso central (SNC). En la sangre hay leucopenia con reducción de neutrófilos y linfocitos, durante 3 a 5 días. No existen cambios aparentes en el número de monocitos, eosínófílos y basófilos. Al mismo tiempo ocurre un descenso del valor del hematocrito y del número de plaquetas. Por otra parte, en animales inoculados experimentalmente se ha observado que la viremia es alta y dura un promedio de 120 horas. El virus puede ser aislado de las secreciones nasales, oculares y de la boca, así como de la orina y leche. La recuperación de los caballos en ocasiones es lenta, o puede continuar con signos clínicos. Entre éstos se encuentra la depresión o excitabilidad, el caminar en círculos o apoyar la cabeza en las paredes, así como presentar pérdida del balance, movimientos masticatorios, flacidez de los labios, los ojos semicerrados, nistagmus o las orejas caídas .

En la necropsia de los animales hay congestión y equimosis de las membranas mucosas y superficies serosas. Ocasionalmente se presentan hemorragias en los ganglios linfáticos, palidez del hígado, el cual se rompe con facilidad; edema y congestión de las meninges, así como palidez de la médula ósea.

Las lesiones microscópicas de los órganos son variables. En el SNC, las lesiones se encuentran generalizadas; éstas consisten en hiperemia e infiltración perivascular variable y áreas de necrosis licuefactiva; las alteraciones aparecen con más frecuencia en el área frontal de la corteza disminuyendo hacia el área occipital. Las meninges presentan inflamación difusa con exudado celular compuesto principalmente de linfocitos. En la médula espinal hay gliosis focal o difusa con infiltración de neutrófilos e infiltración perivascular principalmente por linfocitos. El sistema reticuloendotelial presenta depleción del tejido hematopoyético, tanto en la médula ósea en la que hay disminución de elementos maduros, como en el bazo y ganglios linfáticos en los cuales pueden llegar a quedar sólo remanentes de folículos linfáticos. En el páncreas hay focos necróticos en las células de los acini. El hígado presenta degeneración albuminosa y ocasionalmente aparecen focos de tejido hematopoyético probablemente para compensar la actividad de la médula ósea. En los riñones hay necrosis de los tubos contorneados proximales y degeneración albuminosa.

Letalidad: 

Se han registrado 11 390 casos febriles en personas compatibles con encefalitis equina venezolana y 16 muertes. La enfermedad se ha confirmado en 185 personas mediante el aislamiento del virus o la prueba de hemaglutinación-inhibición. También se han notificado cerca de 500 casos clínicos en équidos y la muerte de 475 animales, incluyendo caballos, mulas y burros.³

Entre 1962 y 1973 se produjeron brotes todos los años excepto en 1965. La mayor epizootia y epidemia, que fue causada por la variante B del subtipo I, se inició en Colombia en 1967 y se extendió a Ecuador, Venezuela, América Central, México y, finalmente, alcanzó el estado de Texas en 1971. Durante esta epizootia, fallecieron de 38 000 a 50 000 équidos. En Ecuador se notificaron cerca de 31 000 casos y 310 óbitos en personas, y en Colombia, 200 000 casos.³

La mayor parte de los fallecimientos ocurre en niños menores de cinco años. La autopsia revela cambios macroscópicos e histológicos semejantes a los observados en encefalitis causada por otros arbovirus, pero además, se encuentran hemorragias focales macroscópicas diseminadas en el cerebro, corazón y pulmones.

Tratamiento: 

No hay tratamiento antiviral específico, las medidas de atención primaria incluyen reposo absoluto, hidratación adecuada y terapia sintomática.³ Aunque existe una vacuna para equinos basada en la cepa TC83 y que se encuentra disponible comercialmente. Coberturas de más 80% en los equinos de las zonas expuestas prácticamente garantizan la no ocurrencia de brotes o epidemias de la enfermedad. Para humanos hay una vacuna de virus vivos atenuados que se usa solo para el personal de salud que puede estar expuesto en el laboratorio a aerosoles que contengan el virus. También se ha recomendado su uso en personas que por su oficio estén expuestos a un riesgo aumentado de infección.²

El control de las epidemias se basa en la vacunación masiva de equinos y el control de la población de vectores. Esto último se logra por aspersión peridomiciliaria de insecticidas y por el control de criaderos extradomiciliarios con medios químicos o biológicos. Hasta hace muy poco no estaba clara la razón que motivaba la aparición de las epidemias y epizootias y se habían propuesto al menos tres teorías que eran: ³

1) Mutación de las cepas del virus de la EEV, ya que existen focos silenciosos silvestres en varias partes de las Américas.

2) Liberación de las cepas epizooticas de sus propios ciclos enzooticos, por varias razones: acumulación de susceptibles, aumento de las poblaciones de vectores y de reservorios.

3) Mutación ocurrida alrededor de 1930, que hizo aparecer la primera cepa epizootica de VEEV, la cual es reintroducida periódicamente a los grupos de susceptibles, por la vacunación de equinos, con vacunas inactivadas parcialmente.

Epidemiología

Los ciclos enzoóticos del virus de la EEV han sido estudiados en Trinidad, Colombia, Panamá, Brasil, México y Estados Unidos (Florida). La actividad del virus fue siempre focal, localizada a marismas o pantanos sombreados, de agua dulce, o extensiones de agua de movimiento lento, donde eran comunes las plantas acuáticas flotantes. Durante algún tiempo se penseque tales focos enzoóticos eran las fuentes de los brotes periódicos de encefalitis equina humana venezolana que arrasaban grandes regiones de Venezuela, Colombia, Ecuador y Perú, pero el análisis antigénico de cepas de virus en todos los países en que había EEV junto con estudios experimentales en caballos, han revelado que los virus enzoóticos de la EEV nunca estuvieron implicados en epizootias.

A diferencia de los virus relacionados de la encefalitis equina occidental y de la encefalitis equina oriental, el caballo es el huésped principal, particular causante de la amplificación y de la diseminación de las cepas de EEV clásicas. No se ha descubierto mecanismo alguno para explicar el mantenimiento interepizoótico de tales virus en la naturaleza.

Las epizootias de EEV típicamente tienen lugar en regiones tropicales rurales caracterizadas por climas en los que hay una estación seca. La cría de ganado es la costumbre campesina dominante y los brotes ocurren más a menudo después de la llegada de la época de lluvias. A veces casi todos los equinos y grandes porciones de las poblaciones humanas rurales son infectados durante tales brotes. Muchos miles de infecciones humanas, la mayor parte de ellas clínicamente aparentes, pueden ocurrir en unas cuantas semanas.

Todos los subtipos de virus de la EEV son muy infecciosos para humanos y otros vertebrados, cuando se adquieren por las vías respiratorias, por consiguiente, se han encontrado muchas infecciones en el laboratorio.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico presuntivo se hace con base en las características clínicas (fiebre, cefalea intensa y convulsiones), asociación epidemiológica (presencia de muerte de equinos). El diagnóstico definitivo se confirma por aislamiento viral, aumento del título de anticuerpos o detección de lgM específica.³

Diagnostico virológico: Aislamiento  viral o RT-PCR en tejidos, sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR).⁵

El VEE con frecuencia se puede recuperar de la sangre durante el estadio temprano y febril de la enfermedad, pero los animales con signos neurológicos generalmente no son virémicos. Este virus a veces se aísla del cerebro en la necropsia; sin embargo, si la enfermedad es prolongada, puede desaparecer del SNC antes de la muerte. En ocasiones, el VEEV también se encuentra en el páncreas u otros tejidos. Los virus de la EEV se pueden aislar en conejos de Indias, hámsters, ratones, huevos de pollo embrionados o linajes celulares que incluyen Vero, RK– 13, BHK–21 y fibroblastos embrionarios de patos o pollos. Estos virus se pueden identificar mediante la fijación de complemento, inhibición de la hemaglutinación, neutralización del virus o ensayos de inmufluorescencia. Los subtipos se pueden caracterizar por inmunofluorescencia, neutralización diferencial del virus (PRN) o secuencia del ácido nucléico.¹

Diagnostico serológico: Determinación de IgM o de IgG  durante fase aguda (1 a 7 días después de la aparición de síntomas) y en la fase de convalecencia (14 días después de iniciados los signos), usando ELISA, técnica de inhibición de la hemoaglutinación, neutralización o similares.⁵

Para el aislamiento se pueden inocular muestras de sangre o de lavado nasofaringeo recolectadas en las primeras 72 horas de enfermedad en cultivos celulares o en ratones recién nacidos. Los sueros pareados de pacientes convalecientes con 10 días de diferencia deben mostrar un aumento de los anticuerpos superiores a tres diluciones.² Las pruebas serológicas incluyen neutralización del virus, fijación del complemento, inhibición de hemaglutinación y ELISA. El diagnóstico definitivo requiere que se cuadrupliquen los títulos pareados. Debido a que los anticuerpos se desarrollan de forma temprana en esta enfermedad, es posible que no se cuadrupliquen en los caballos con encefalitis. En este caso, las muestras pareadas tomadas de animales febriles de la manada pueden ser útiles. En caballos que no se vacunaron recientemente con un virus activo, la presencia de IgM específica en la prueba de ELISA también sugiere exposición.  Es posible que algunos animales infectados con el VEEV epizoóticos presenten anticuerpos preexistentes para las variantes enzoóticas de la EEV.¹

La prueba de seroneutralización (SN) es bastante específica y se puede efectuar tanto en ratón lactante como en cultivos celulares. En estos últimos se toma en cuenta la inhibición del efecto citopatogénico y la neutralización o reducción de placas. También se ha adaptado la prueba de SN al sistema de microplaca lo que ha permitido trabajar un mayor número de sueros y en una forma más económica. Por otro lado, la prueba de inhibición de la hemaglutinación (IH) también es bastante sensible. Debido a la facilidad con que se puede efectuar y su economía, esta prueba es una de las más útiles en serología, sin embargo pueden ocurrir reacciones cruzadas con otros virus del grupo A . Con respecto a la prueba de fijación del complemento (FC) ésta es de valor limitado ya que además de ser complicada en su elaboración, se ha reportado que en ocasiones sólo un pequeño porcentaje de sueros con anticuerpos N e IH reaccionan en forma positiva, con títulos bajos a la prueba de FC. Sin embargo, la presencia de anticuerpos FC en el suero es evidencia de actividad viral reciente y este dato es de valor en las encuestas serológicas. 

Otras pruebas de laboratorio que se han utilizado en menor escala para demostrar la presencia de anticuerpos en un suero o de antígeno viral han sido la precipitación radial en agar, inmunoelectroforesis, precipitación en geles de agar e inmunofluorescencia.

Varias encuestas serológicas para EEV se han llevado a cabo en los últimos años, aunque solo se han probado números limitados de sueros de un pequeño número de países. Los resultados hasta la fecha sugieren que EEV es endémico en équidos en la mayor parte de Sudáfrica, Botswana, Namibia, Zimbabwe y Kenia  Recientemente EEV ha sido aislado de un brote en Israel (comunicación personal, 2010); EEV fue diagnosticado utilizando una nueva matriz de ADN con posterior RT-PCR y análisis de secuencia. La detección de EEV fuera de África resalta el riesgo de su propagación a otras áreas donde los vectores competentes y los animales susceptibles están presentes.

Tradicionalmente, la fijación del complemento y las pruebas de inmunodifusión en gel de agar se han utilizado para la detección de anticuerpos específicos para el grupo de EEV. La interpretación de la prueba de fijación del complemento puede ser subjetiva y los efectos anti-complementarios que ocurren con los sueros de cebra y burro pueden afectar seriamente la confiabilidad y eficiencia de la prueba. La prueba de inmunodifusión en gel de agar utiliza un antígeno derivado de células concentradas, que puede reaccionar con anticuerpos contra proteínas celulares presentes en algunos animales vacunados previamente con vacunas que contienen antígenos producidos en cultivos celulares, por ejemplo, vacunas contra la gripe equina y AHS. También existen preocupaciones acerca de la falta de sensibilidad de la prueba de inmunodifusión en gel de agar, que depende de la concentración de anticuerpo presente en el suero de prueba. La prueba de neutralización del virus también se ha utilizado para la detección de anticuerpos contra EEV, sin embargo, debido a que es serotipo específico y requiere células de cultivo de tejidos y virus vivos para cada serotipo, es laborioso y lleva mucho tiempo llevarlo a cabo.

 Se ha descrito previamente un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas indirecto (ELISA) específico de grupo para la detección del anticuerpo EEV. Este ensayo utiliza un conjugado anti-caballo. Como la capacidad de unión de este conjugado a burro, mula y anticuerpo cebra no se conoce; el ensayo solo puede usarse con confianza para sueros de caballos.

 Según unos estudios realizados por Crafford J y demás compañeros publicado en el 2011 en la revista de métodos virológico.  Ellos llevaron a cabo el desarrollo y la validación de un ELISA de competición (C-ELISA) para la detección de anticuerpos EEV en équidos que, cuando se utiliza junto con ELISA de AHSV, diferenciarán serológicamente entre estas dos infecciones.  Para la ejecución del estudio emplearon  un ELISA competitivo, basado en anticuerpos policlonales, específico de grupo (C-ELISA) para la detección de anticuerpos contra el virus de la encefalopatía equina (EEV). El ensayo mide la competencia entre un antisuero de cobaya específico y un suero de prueba, para un antígeno EEV pre-titulado. El C-ELISA detectó anticuerpos contra los siete serotipos de EEV conocidos. Los antisueros de referencia producidos contra otros arbovirus no reaccionaron de forma cruzada con el antígeno EEV. Se usaron sueros negativos de caballos en el Reino Unido para establecer la línea de base para una población negativa. Las poblaciones negativas y positivas de caballos sudafricanos, seleccionados sobre la base de la neutralización del virus se analizaron posteriormente. Parámetros de prueba óptimos, donde sensibilidad  ≅  especificidad  ≅ 100%, se calcularon mediante análisis característico del operador receptor de dos gráficos (TG-ROC) para que estuvieran en un valor de corte de 29.5% de inhibición. Los resultados muestran que el EEV C-ELISA se describe como sensible, específico y confiable. Utilizado junto con los ELISA disponibles para el virus de la peste equina africana (AHSV), se puede lograr un diagnóstico serológico diferencial entre EEV y AHSV.

^Vacuna

Se han utilizado diferentes tipos de vacunas en humanos y animales para prevenir el mal. Sin embargo han surgido diferentes problemas, como eficacia limitada y efectos adversos frecuentes. Por ello se están investigando nuevas vacunas más eficaces y seguras. 

- Vacuna para la inmunización activa de equinos, mulares y asnales sanos contra la Encefalitis Equina Venezolana o “Peste Loca” de los caballos. Liofilizada conteniendo virus atenuado de la Encefalomielitis Equina Venezolana (Cepa TC83). Induce inmunidad por 2 años. Dosis y vía de administración: Aplicar exclusivamente a équidos 2 ml por vía subcutánea en la tabla del cuello ó en la región retro o preescapular. Esta vacuna no debe aplicarse en equinos menores de 2 semanas de edad y hembras preñadas. 

BIBLIOGRAFIA

1.   

1. CFSPH.iastate.edu. Encefalomielitis equina: del este, del oeste y venezolana [sede web]. Estado de lowa: the Center for Food Security y Public Healt; 2008 [actualizado abril del 2010, citado el 2 de diciembre del 2017]. Disponible en: http://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/es/equine_encephalitides-es.pdf
2. Crafford JE, Guthrie AJ, Van Vuuren M, Mertens PPC, Burroughs JN, Howell PG, et al. A competitive ELISA for the detection of group-specific antibody to equine encephalosis virus. J Virol Methods [Internet]. 1 de junio de 2011 [citado 12 de diciembre de 2017];174(1-2):60-4. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166093411001157
3.    Fischer EAJ, Martínez López EP, De Vos CJ, Faverjon C. Quantitative analysis of the probability of introducing equine encephalosis virus (EEV) into The Netherlands. Prev Vet Med [Internet]. 1 de septiembre de 2016 [citado 2 de diciembre de 2017];131:48-59. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016758771630193
4.  Fernando De La Hoz Restrepo. Encefalitis equina Venezolana. MVZ-CORDOBA. 2000; 5:(1), 18-22. Disponible en: file:///C:/Users/Angelica/Downloads/DialnetEncefalitisEquinaVenezolana-3297475.pdf
5.  Ica.gov.co. Informe especial: Encefalitis Equina Venezolana [sede web].Bogotá, Colombia: ICA comunica; 2013 [actualizado el 20 de septiembre del 2017, citado el 2 de diciembre del 2017]. Disponible en: https://www.ica.gov.co/Periodico-Virtual/Prensa/Informe-especial-Encefalitis-Equina-Venezolana.asp
6. OMS y OPS. Encefalitis Equina Venezolana [sede web]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8300%3A2013-encefalitis-equina-venezolana&catid=908%3Aviral-diseases-home&Itemid=39851&lang=es 

ENFERMEDAD DEL COLERA CAUSADA POR

V. cholerae

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social. 

Resumen 

·         El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas.

·         Los investigadores calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa. 

·         La mayoría de los casos infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, y pueden tratarse con soluciones de rehidratación oral.

·         Los casos graves necesitan rápidamente líquidos intravenosos y antibióticos.

·         El suministro de agua potable y el saneamiento son fundamentales para controlar la transmisión del cólera y de otras enfermedades transmitidas por el agua.

·         Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.

·         Las vacunas anticoléricas orales de seguridad demostrada deben utilizarse junto con las mejoras del agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.

1.1 V. cholerae

Vive en medios acuáticos y tales ambientes son el reservorio natural de los vibrios. V. cholerae vive adherido a algas, copépodos y conchas de crustáceos. Pueden sobrevivir por años y multiplicarse, peco cuando las condiciones no son adecuadas para su multiplicación pueden volverse latente.

Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —el O1 y el O139— causan brotes epidémicos. El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes. El O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos, siempre en África. No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.

Los principales reservorios de V. cholerae son el ser humano y las fuentes de agua salada y caliente, como los estuarios y algunas zonas costeras. Estudios recientes indican que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para este bacilo3.

1.2 Estructura antigénica y clasificación biológica.

El cólera es la Enfermedad Diarreica Aguda más grave que se conoce y tiene la particularidad de que se disemina rápidamente causando epidemias; es provocada por la bacteria V. cholerae que se encuentra en el agua o alimentos contaminados y puede llegar a producir la muerte hasta en 50% de los pacientes, si no se cuenta con una adecuada preparación; sin embargo, cuando se organizan servicios de atención, se dispone de personal médico capacitado, de insumos apropiados y de información a la comunidad, la letalidad puede reducirse a menos de 1%.

Muchos vibrios comparten un solo antígeno H flagelar termolábil. Los anticuerpos contra el antígeno H probablemente no intervienen en la protección de los hospedadores susceptibles.

V. cholerae tiene lopopolisacaridos 0 que se les confieren una especificidad serológica. Existen por lo menos 139 grupos de antígeno O. Las cepas de V. cholerae del grupo O1 y del grupo 0139 producen el colores característico; en ocaciones, los coleras V. cholerae no 01/no O139 producen una enfermedad parecida al cólera. Los anticuerpos contra los antígenos O tienden a proteger a los animales de laboratorio contra las infecciones por V. cholerae.

El antigeno del serogrupo 01 de V. cholerae tiene determinantes que permiten una tipificacion adicional: los serotipos son Ogawa, Inaba e Hikojima. Se han definido dos biotipos de V. cholerae epidémico, el clásico y El Tor. El biotipo El Tor produce una hemolisina, da resultados positivos en la prueba de Voges-Proskauer y es resistente a la polimixina B. Tambien se pueden utilizar técnicas moleculares para tipificar V. cholerae. Se utiliza la tipificacion para los estudios epidemiológicos y por lo general solo se llevan a cabo las pruebas en laboratorios de referencia.

V. cholerae O139 es muy similar a V. cholerae O1 biotipo El Tor. V. cholerae 0139 no produce el lipopolisacarido O1 ni tiene todos los genes necesario para elaborar este antígeno. V. cholerae O139 elabora una capsula de polisacárido, al igual que otras cepas de V. cholerae O1, en tanto que V. cholerae O1 no sintetiza una capsula.

1.3 Enterotoxinas de V. cholerae

V. cholerae produce una enterotoxina termolábil con un peso molecular cercano a 84.000 que consta de subunidades A y B. El gangliosido GM, actúa como receptor mucoso para la subunidad B, que favorece la entrada de la subunidad A en la célula. La activación de la subunidad A genera mayores concentraciones de Camp intracelular y da por resultado una hipersecreción prolongada de agua y electrolitos. Se presenta un incremento de la secreción de cloruro dependiente de sodio y se inhibe de la absorción de sodio y cloruro. Ocurre diarrea incluso de 20 a 20L/día, lo cual da por resultado deshidratación, choque, acidosis y muerte. Los genes para la enterotoxina de V. cholerae se hallan en el cromosoma de la bacteria. La enterotoxina del cólera tiene una relación antigénica con LT de Escherichia coli y puede estimular la producción de anticuerpos neutralizantes. Sin embargo, no está clara la función precisa de los anticuerpos antitóxicos y antibacterianos en la protección contra el cólera.

1.4 Modos de transmisión

El cólera se transmite por la ingestión de agua y alimentos contaminados con vómitos o heces de personas infectadas, y en menor grado, de portadores.

Alimentos que son fuentes comunes de infección.

·         Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas los cuales se consumen crudos.

·         Alimentos contaminados, especialmente los húmedos con pH neutro como el arroz y las lentejas.

·         Verduras y hortalizas regadas con aguas contaminadas.

El único huésped susceptible es el ser humano. Para adquirir la enfermedad se requiere ingerir un alto número de microorganismos viables.

·         Los pacientes infectados por Vibrio cholerae O1 u O139 que son sintomáticos, generalmente eliminan el microorganismo por pocos días, sin embargo, los pacientes que son sintomáticos eliminan el microorganismo entre dos días a dos semanas, y rara vez más de dos semanas. La transmisión del cólera en hogares se ha documentado.

·         Vibrio cholerae está presente en las heces de personas, tanto como en células planctónicas (individuales), como en agregados (biopelículas). En el medio ambiente, especialmente en el agua, los microorganismos se convierten en células ambientales condicionalmente viables dentro de 24 horas. Estos organismos son infecciosos si se reintroducen en los seres humanos, aunque la dosis infecciosa en esta forma de transmisión no se conoce.

·         El pico de la epidemia de cólera es a menudo precedido por el aumento de la prevalencia del patógeno, por tensión en el medio ambiente. Los bacteriófagos líticos para Vibrio cholerae O1 u O139 también se encuentran en las heces de los pacientes y en el agua. El bacteriófago aumenta la densidad de un brote y pueden modular la gravedad y la duración del mismo. Como Vibrio cholerae abandona el humano, tienen un fenotipo denominado de hiperinfectividad, es decir, la dosis infecciosa es de 10 a 100 veces menor en comparación con microorganismos que no hayan infectado. La hiperinfectividad de los microorganismos recientemente persisten en el agua durante 5 a 24 horas, lo que sugiere que los microorganismos por transmisión de persona a persona, pueden ser más infecciosos que los que han aclimatado al medio ambiente.

Cuando la hiperinfectividad es incorporada a un modelo matemático de un brote de cólera, la característica de naturaleza explosiva del brote de cólera es mejor reproducida que si la hiperinfectividad no hubiera pasado. Otros componentes clave de los modelos de transmisión del cólera incluyen la concentración de Vibrio cholerae O1 u O139. En heces es la diferencia de infectividad entre células planctónicas y agregados de materia fecal, la rapidez de propagación del organismo del ser humano a humano, la presencia de bacteriófago lítico en las heces y el agua, y la concentración en agua de las células condicionalmente viables ambientalmente para la transmisión, medio ambiente y al ser humano.

En una epidemia, la fuente de la contaminación suele ser las heces de una persona infectada que contamina el agua y / o los alimentos. La enfermedad se puede propagar rápidamente en áreas con tratamiento inadecuado de aguas residuales y agua potable. La enfermedad no es probable que se propague directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no es un riesgo de enfermarse.

1.5 Periodo de incubación 

Algunos informes refieren que los casos son transmisores varios días después de la recuperación, aun después de haber recibido antibióticos. Sin embargo, el estado de portador puede ser asintomático y persiste por meses.

1.6 Reservorio

Las cepas epidémicas de V. cholerae están ampliamente distribuidas en el medio ambiente en áreas tropicales o durante las estaciones templadas. Se encuentra en aguas de una gran variedad de salinidad, también se pueden hallar en aguas dulces y en el contenido intestinal de animales marinos; es susceptible a la desecación, ebullición, al loro y a otros desinfectantes.

               

1.7 Dosis infecciosa y Periodo de incubación

La dosis infecciosa de Vibrio cholerae O1 ha sido estimada en 10⁵ - 10⁸ en humanos, pero puede ser tan bajo como 10³ en presencia de hipoclorito de sodio.

Tiene un breve periodo de incubación, que fluctúa entre dos horas a cinco días, puede ser mortal en cuestión de horas en pacientes considerados sanos. Las personas con inmunidad reducida (niños, adultos mayores y pacientes  con sida), tienen un mayor riesgo de adquirir la enfermedad y morir si se infectan.

1.8 Manifestaciones clínicas

Casi 60% de las infecciones por V. cholerae clásico son asintomáticas lo mismo que casi 75% de las infecciones por el biotipo El Tor. Hay inicio brusco de náuseas y vómito y una diarrea abundante con cólicos abdominales. Las heces, que asemejan “agua de arroz” contienen moco, celilas epiteliales y un gran número de vibrios. Hay una pérdida rápidamente de líquidos y electrolitos, lo cual lleva una deshidratación intensa, colapso circulatorio y anuria.  La tasa de mortalidad son tratamiento es del 25 a 50%. El diagnostico de un caso de cólera no plantea problemas cuando hay una epidemia. Sin embargo, los casos esporádicos o leves no son fáciles de distinguir de otras enfermedades diarreicas. El biotipo El Tor tiende a producir enfermedad más leve que el biotipo clásico.

1.9 Diagnóstico en laboratorio

La única manera de confirmar la presencia del cólera epidémico, es a través del cólera epidémico, es a través del diagnóstico por laboratorio del agente y el laboratorio nacional de referencia de Microbiología del INS es el único que puede confirmar la circulación de Vibrio cholerae.

Las muestras utilizadas para el diagnóstico de cólera son:

·         Muestras biológicas (materia fecal)

·         Ambientes (agua)

·         Muestras de Alimentos

Los laboratorios deben enviar todos los aislamientos bacterianos obtenidos de casos de cólera al Laboratorio de Salud Pública Departamental o Distrital para su confirmación, y éste a su vez debe remitir el aislamiento al Grupo de Microbiología de la Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia del INS para la confirmación de la especie, serogrupo, serotipo, biotipo, toxicidad y determinación de perfil de susceptibilidad antimicrobiana.

V. cholerae es un bacilo Gram negativo, móvil, debido a un flagelo polar  recubierto, el cual se forma cuando se cultiva en medios líquidos; anaerobio facultativo, crece a 40° C, es estimulado por NaCl y tolera hasta un pH 10. Este microorganismo crece fácilmente en medios comunes y fermenta la glucosa con o sin producción de gas. Las colonias  sobre McConkey son lactosa negativa y sobre TCBS son sacarosa positiva (amarillas). Posee la enzima citocromo oxidasa, característica que lo diferencia de la familia Enterobacteriaceae.

Los aislamientos de V. cholerae, que poseen el antígeno somático O1 aglutinan con el antisuero polivalente O1 y son denominados V. cholerae O1 y los que no poseen este antígeno somático y por lo tanto no aglutinan con el antisuero polivalente O1 se denominan V. cholerae no O1. A todos los aislamientos de V. cholerae no O1 se les debe realizar el estudio bioquímico para la confirmación de especie y la serotipificación con el antisuero O139, para detectar la presencia del antígeno O139.

V. cholerae O1 se divide en subtipos basados en determinantes antigénicos específicos los cuales se denominan: Inaba, Ogawa y Hikojima y se puede clasificar en cuatro biotipos denominados Clásica, El Tor, Hibrido y La Variante Torde acuerdo con su características fenotípicas.

·         Examen directo: No se realiza.

•  Muestras: Las muestras para cultivo consisten en muestras de moco de las heces.
• ·         Frotis: El aspecto microscópico de los frotis tomados de muestras fecales no es distintivo. La microscopia de campo oscuro o de contraste de fase puede mostrar los vibrios que se mueven rápidamente.
• ·         Cultivo: La multiplicación de los microorganismos es rápida en agar peptona, en agar sangre con un pH cercano a 9.0 o en agar TBS, y se pueden obtener colonias características en un lapso de 18h. Para el enriquecimiento del medio, se pueden incubar algunas gotas de heces durante 6 a 8h en caldo de taurocolato- peptona (pH 8.0 a 9.0 9; los microorganismos de este cultivo se pueden teñir o se pueden someter a subcultivo.
• ·         Pruebas específicas: Los microorganismos de V. cholerae  se identifican también mediante pruebas de aglutinación en portaobjetos utilizando antisueros anti-O de grupo 1 o del grupo 139 y mediante patrones de reacción bioquímica.
• ·         KITS

1.10 Kits para el cólera

Para garantizar el despliegue eficiente y eficaz de los materiales necesarios para la investigación y la confirmación de los brotes de cólera, así como para el tratamiento de los pacientes, la OMS ha desarrollado una serie de kits para el cólera.

Tras consultar a los asociados encargados de la ejecución, la OMS revisó en 2016 los kits para el cólera, a fin de adaptarlos mejor a las necesidades sobre el terreno. En total hay seis kits:

·         uno para la investigación;

·         uno con material de laboratorio para la confirmación;

·         tres para los niveles comunitario, periférico y central;

·         uno de apoyo con material logístico, como lámparas solares, vallas, bolsas de agua y grifos.

Cada kit terapéutico contiene material suficiente para tratar a 100 pacientes. Los nuevos kits están diseñados para contribuir a la preparación ante posibles brotes de cólera y para respaldar la respuesta inicial durante el primer mes.

1.11 Inmunidad

La inmunidad contra el cólera se ve mediada por el estado inmunitario del paciente, debido a que las personas con inmunidad reducida, como los niños desnutridos y los enfermos de sida, tienen un alto riesgo de morir si adquieren la enfermedad. De acuerdo a estudios realizados y evaluados por expertos de la OMS la protección de las vacunas existentes en el mercado, han demostrado una protección a corto plazo de 85% a 90% contra V. cholerae O1 en todos los grupos etarios y la cual permanece por no más de dos años.

El ácido gástrico confiere cierta protección contra los vibrios del cólera. Un ataque de cólera va seguido de inmunidad contra la reinfección, pero se desconoce la duración y el grado de inmunidad. En los animales de experimentación, ocurren anticuerpos IgA específicos en la luz del intestino. Después de la infección se presentan en el suero anticuerpos similares pero solo duran algunos meses. Los anticuerpos vibriocidas en el suero (titulo >1:20) se han relacinado con protección contra la colonización y la enfermedad. La presencia de anticuerpos antitoxina no se han relacionado con protección. 

1.12 Tratamiento

La parte más importante del tratamiento consiste en la reposición de líquidos y electrolitos para corregir la deshidratación grave y la hiponatriemia. Los pacientes pueden tratarse con una solución de rehidratación oral, una mezcla de azúcar y sales preempacadas para mezclar con agua y beber en grandes cantidades. Esta solución se usa en todo el mundo para tratar la diarrea. Los casos severos también requieren reemplazo de líquidos por vía intravenosa. Con la rehidratación inmediata, menos del 1% de los pacientes de cólera mueren. Muchos antimicrobianos son eficaces contra V. cholerae. La tetraciclina por vía oral tiende a reducir la emisión de heces en el cólera y abrevian el periodo de excreción de vibrios. En algunas zonas endémicas, ha surgido resistencia de V. cholerae a las tetraciclinas. Los genes son transportados por plásmidos transmisibles.

El tratamiento de los casos de cólera debe hacerse de acuerdo con los lineamientos técnicos establecidos en la Guía para la atención de pacientes de Cólera de la OMS, la cual contempla cuatro momentos: triage, estado de hidratación, rehidratación y tratamiento antibiótico.

·         Triage: El objetivo es priorizar la atención de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos sospechosos con el resto de enfermos. Se recomienda un acceso diferente a la UPGD para los enfermos con diarrea. El área en que se realiza el triage, debe contar con unidades higiénicas y agua segura para garantizar la eliminación de excretas, la higiene de manos y la limpieza del medio ambiente. En pacientes con cólera grave, se deben acondicionar las camas, cubiertas con lonas y con un hueco que facilita la eliminación de excretas.

·         Evaluación clínica: estado de hidratación: Esta evaluación se realiza por la presencia de síntomas y signos, permite clasificar inmediatamente al paciente en el grado de deshidratación que se encuentra: 

Grado de deshidratación	Características
Deshidratación grave	-          Letárgico, inconsciente. -          Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho (lactantes). -          Pulso radial débil. -          Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo. -          Disminución del volumen urinario (oliguria).
Algún grado de deshidratación	-          Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono ocular. -          Ausencia de lágrimas (sólo para niños). -          Sequedad de mucosa oral y lengua y mucosa. -          Sed intensa, bebe con avidez. -          Desaparición lenta del pliegue cutáneo.
Sin signos de deshidratación	-          No hay ninguno de los signos anteriores

·         Rehidratación: Se prefiere la vía oral y se reserva la vía endovenosa para la rehidratación de pacientes con deshidratación grave (o que eliminan más de 10-20 ml/kg/h).

·         Tratamiento antibiótico: La antibióticoterapia es útil por: pronta erradicación del vibrio, disminuye la duración de la diarrea y disminuye la pérdida de líquidos. Basado en la sensibilidad de las cepas aisladas hasta el momento en Haití, en la que se confirma la resistencia a trimetroprim –sulfametoxazol, furazolidona, ácido nalidíxico y estreptomicina, se recomienda el siguiente tratamiento:

	1ª opción	2ª opción
Adultos	Doxiciclina, 300 mg vo dosis única.	Ciprofloxacina, 1g vo dosis única ó azitromicina, 1g vo dosis única.
Embarazadas	Eritromicina, 500 mg / 6 horas vo durante 3 días ó azitromicina, 1g vo dosis única.	-
Niños/as mayores de 3 años, que pueden reglutir comprimidos	Eritromicina, 12,5 mg/kg / 6 horas vo durante 3 días ó azitromicina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única sin superar 1 g.	Ciprofloxacina, suspensión o en tabletas, 20 mg/kg, vo en dosis única ó doxiciclina, suspensión o tabletas, 2-4 mg/kg vo en dosis única.
Niños/as menores de 3 años, o lactantes que no pueden deglutir comprimidos	Eritromicina, suspensión, 12,5 mg/kg / 6 horas vo durante 3 días ó azitromicina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única.	Ciprofloxacina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única ó doxiciclina, suspensión, 2-4 mg/kg vo en dosis única.

Es necesario precisar que ante el reingreso del Vibrio cholerae al territorio nacional, se determinará su susceptibilidad antimicrobiana en el momento, lo que puede generar cambio en el manejo antibiótico presentado anteriormente.

1.13 Epidemiologia.

Ocurrieron seis pandemias (epidemias en todo el mundo) de cólera entre 1817 y 1923, causadas muy posiblemente por V. cholerae 01 del biotipo clásico y en gran parte se originaron en Asia, por lo general en el subcontinente indio. La séptima pandemia comenzó en 1961 en la Islas Clebes de Indonesia, con diseminación en Asia, Medio Oriente y Africa. Esta pandemia fue causada por V. cholerae biotipo el Tor. La octava pandemia que comenzó en 1991, s epropago en Peru y luego a otros países de Sudamerica y Centroamerica. Tambien se presentaron casos en Africa. En esta pandemia millones de personas han padecido cólera. Hay quienes consideran que el cólera causado por la cepa de serotipo 0139 es la novena pandemia que comenzó en el subcontinente Indio en 1992 y 1993 con propagación en Asia. La enfermedad a sido infrecuente en Norteamerica desde mediados de 1800, pero existe un foco endémico en la costa del Golfo de Louisiana y Texas.

El cólera es endémico en India y en el sureste de Asia. Desde estos centros, es transportado por las vías de embarque, rutas de comercio y rutas de migración de peregrinos. La enfermedad se disemina por el contacto de individuos con la enfermedad leve o inicial y por el agua, los almentos y las moscas. En muchos casos, solo 1 a 5% de las personas susceptibles expuestas presentan la enfermedad. El estado de portador pocas veces dura más de tres a cuatro semanas y no está clara la importancia de los portadores en la transmisión de la enfermedad. Los vibrios sobreviven en agua hasta por 3 semanas.

El cólera es una de las enfermedades para las que el Reglamento Sanitario Internacional 2005 (RSI), exige el reporte de los casos a la Organización Mundial de la Salud (OMS). Así mismo el país debe declarar al RSI, sus capacidades básicas, en lo nacional y sub nacional, para dar respuesta oportuna ante cualquier riesgo que se presente y atente contra la seguridad sanitaria nacional e internacional. Colombia como los demás países de la Región de las Américas, corre el riesgo de importar casos de cólera, no sólo por su participación en acciones humanitarias, sino por el permanente intercambio comercial y turístico que ocurre entre las partes continentales e insulares del mar Caribe.

1. 14 Prevención y control.

El control se basa en la educación y en la mejora de las condiciones sanitarias, sobre todo el alimento y de agua. Se debe aislar a los pacientes, desinfectar sus excretas y realizar seguimiento a los contactos. La quimioprofilaxis con farmacon antimicrobianos puede ser útil. La inyección repetida de una vacuna que contenga lipopolisacáridos extraídos de vibrios o suspensiones densas de Vibrio puede conferir una protección limitada a las personas con una exposición intensa, pero no es una medida eficaz de control epidémico.

El riesgo de cólera es muy bajo para las personas que visitan áreas con cólera epidémico. Cuando se observan precauciones simples, es poco probable que se contraiga la enfermedad.

Todas las personas (visitantes o residentes) en áreas donde se produce o ha ocurrido cólera deben observar las siguientes recomendaciones:

·         Beba únicamente agua embotellada, hervida o tratada químicamente y bebidas carbonatadas embotelladas o enlatadas. Cuando use bebidas embotelladas, asegúrese de que el sello no se haya roto.

1.      Para desinfectar su propia agua: hierva durante 1 minuto o filtre el agua y agregue 2 gotas de lejía casera o ½ tableta de yodo por litro de agua.

2.      Evite el agua del grifo, las bebidas de la fuente y los cubitos de hielo.

·         Lávese las manos a menudo con jabón y agua limpia.

·         Si no hay agua y jabón disponibles, use un limpiador de manos a base de alcohol (con al menos 60% de alcohol).

1.      Lávese las manos especialmente antes de comer o preparar alimentos y después de usar el baño.

·         Use agua embotellada, hervida o tratada químicamente para lavar platos, cepillarse los dientes, lavar y preparar alimentos, o hacer hielo.

·         Coma alimentos empacados o recién hechos y servidos calientes.

1.      No coma carnes y mariscos crudos y poco cocidos o frutas y verduras sin pelar.

·         Deseche las heces de manera sanitaria para evitar la contaminación del agua y las fuentes de alimentos

MEDIDAS EFECTIVAS 

·         Abastecimiento de agua no contaminada. El agua debe hervirse por diez minutos después de su punto de ebullición en caso de que no sea purificada; otra alternativa es clorarla, utilizando el hipoclorito de sodio comercial al 3.5%, sin olor y sin sabor (agregar 4 gotas a 1 Lt de agua).Una vez hervida o clorada el agua debe dejarse reposar por 20 a 30 min, almacenarse y taparse. Esta agua debe ser utilizada para consumo, almacenamiento y lavado de alimentos.

·         Disposición de líquidos corporales: Es preciso establecer mecanismos para la eliminación sanitaria de heces y vómito de pacientes con cólera, con el fin de evitar que el Vibrio cholerae.

Manejo de vómitos en recipientes

Manejo de heces en recipientes

a. Use guantes multiuso, delantal impermeable, botas o zapatos cerrados de goma y mascarilla. b. Prepare un recipiente (balde) para vómitos con ½ vaso de 8 onzas con solución de cloro al 2% y déjela al lado de la cama del paciente. c. Luego que el paciente termine de vomitar o el recipiente este lleno por la mitad, agregue ½ vaso más de solución de cloro al 2% al recipiente. d. Espere 10 minutos. e. Vacíe el contenido en el sanitario. f. Descargue el sanitario. g. Enjuague el recipiente para vómito con solución de cloro al 0,2%, descargue en el sanitario y póngalo a secar o vuelva a prepararla con ½ vaso de solución de cloro al 2% y déjela al lado de la cama del paciente. h. Enjuague el sanitario con solución de cloro al 0,2%. i. Lávese los guantes, sin quitárselos con abundante agua.

a. Use guantes multiuso, delantal impermeable, botas o zapatos cerrados de goma y mascarilla. b. Cuando la Unidad tiene catres metabólicos, prepare un balde para heces con ½ vaso de solución de cloro al 2% y déjelo directamente bajo el catre. c. Patos no deben recibir solución de cloro al 2% antes de su uso (pueden irritar/quemar la piel del paciente). d. Luego que el balde esté lleno hasta la mitad, agregue ½ vaso más de solución de cloro al 2% al balde/pato. e. Espere 10 minutos. f. Vacíe el contenido en el sanitario. g. Descargue el sanitario. h. Enjuague el balde/pato con  solución de cloro al 0,2%, descargue en el sanitario y ponga  a secar o vuelva a prepararla con ½ vaso de solución de cloro al 2% y póngala bajo el catre. i. Enjuague el sanitario con solución de cloro al 0,2%. j. Lávese los guantes, sin quitárselos con abundante agua.

1. 15 Letalidad

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la infección del intestino con la bacteria Vibrio cholerae. Se estima que cada año se producen entre 3 y 5 millones de casos y más de 100,000 muertes en todo el mundo. La infección suele ser leve o sin síntomas, pero a veces puede ser grave. Aproximadamente una de cada 10 (5-10%) personas infectadas tendrá una enfermedad grave caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y calambres en las piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales conduce a la deshidratación y al shock. Sin tratamiento, la muerte puede ocurrir en cuestión de horas.

1.16 VACUNA

La FDA aprobó recientemente una vacuna oral de cólera oral de dosis única llamada Vaxchora (CVD 103-HgR liofilizada) para adultos de 18 a 64 años que viajan a un área de transmisión activa de cólera con Vibrio cholerae O1 toxigénico (la cepa bacteriana que más comúnmente causa el cólera). La vacuna no se recomienda de manera rutinaria para la mayoría de los viajeros de los Estados Unidos, ya que la mayoría de las personas no visita áreas de transmisión activa del cólera.  Ninguna vacuna contra el cólera es 100% protectora y la vacuna contra el cólera no es sustituta de las medidas estándar de prevención y control.

Segun la OMSActualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la OMS: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol®. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena5.

Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml de agua salubre. Como el acceso al agua salubre suele tener limitaciones en zonas con epidemias de cólera, Dukoral® se utiliza sobre todo para los viajeros. Esta vacuna proporciona una protección anticolérica del 65%, aproximadamente, durante 2 años.

ShancholTM y Euvichol® son básicamente la misma vacuna, producida por dos fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada, lo que facilita la administración a un gran número de personas en contextos de emergencia. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de 2 semanas. No obstante, una sola dosis conferirá una cierta protección, y la segunda dosis puede administrarse más tarde.

Las personas vacunadas con ShancholTM o Euvichol® tienen una protección contra el cólera de aproximadamente un 65% durante un periodo de hasta 5 años tras la vacunación en zonas endémicas. La reducción de la circulación de V. cholerae en la población debido a la disminución del número de personas con cólera reduce aún más el cólera en la población (la llamada protección colectiva).

En 2013 la OMS estableció una reserva de 2 millones de dosis para uso en el control de los brotes y las emergencias, que es gestionada con Grupo Internacional de Coordinación, integrado por la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, Médicos sin Fronteras, la OMS y el UNICEF.

Fuera de las emergencias, las vacunas están disponibles a través del Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (véase el apartado siguiente: Respuesta de la OMS). En estos contextos, las vacunas anticoléricas orales se utilizan como parte de un plan de control del cólera a más largo plazo que incluye el fortalecimiento de otros aspectos del control de la enfermedad. En los países que cumplan los criterios requeridos, el apoyo financiero para las vacunas es proporcionado por Gavi, la Alianza para las Vacunas.

Hasta el 21 de junio de 2017 se han enviado más de 11 millones de dosis de vacunas anticoléricas orales con la ayuda de la OMS, con el fin de utilizarlas en campañas masivas de vacunación. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica o desde donde se puede propagar a otros lugares. Las solicitudes y envíos de vacunas se han duplicado cada año.

El uso de las vacunas anticoléricas orales ha posibilitado la recopilación de datos que demuestran la eficacia y viabilidad de las campañas de vacunación anticolérica oral como instrumento de salud pública que protege a las poblaciones en riesgo de padecer la enfermedad.

1.7 Vigilancia de casos

VIGILANCIA REGULAR

·         Notificación individual de casos sospechosos.

·         Búsqueda a partir de fuentes secundarias: RIPS Laboratorio

VIGILANCIA INTENSIFICADA POR LABORATORIO

La intensificación de las acciones de vigilancia se llevará a cabo en aquellos departamentos, distritos y municipios definidos desde el nivel nacional, en hospitales e instituciones con capacidad diagnóstica; en los casos donde no se cuente con dicha capacidad, se recolectarán las muestras, y se remitirán a los LSPD para su análisis y diagnóstico.

Se intensificarán las acciones de prevención, vigilancia y control en salud pública a la enfermedad diarreica aguda -EDA, las enfermedades transmitidas por alimentos -ETA y cólera en el país.

Intensificación de los procesos de IVC (inspección, vigilancia y control de alimentos críticos).

VIGILANCIA AMBIENTAL

Se intensificarán las acciones de vigilancia en las fuentes de abastecimiento de agua para consumo humano, en los departamentos y municipios definidos por la autoridad sanitaria, teniendo en cuenta las alertas, y cuando se haya identificado un riesgo grave a la salud humana en el mapa de riesgo.

De acuerdo con el mapa de riesgo, las autoridades ambientales en cooperación con las autoridades sanitarias, y las personas prestadoras de la jurisdicción, realizarán la investigación para verificar la presencia de cólera y otros microorganismos patógenos en el agua, y la viabilidad de establecer otros indicadores. Si se demuestra la presencia de microorganismos patógenos, las autoridades incorporarán en el mapa de riesgo sus hallazgos y las acciones a seguir. (Resolución 2115 de 2007)

Se priorizarán aquellos lugares de acuerdo al riesgo identificado como los más vulnerables por higiene, saneamiento, índices de necesidades básicas insatisfechas, donde se ha notificado casos de EDA, entre otras condiciones (mapa de riesgos).

DISTRIBUCIÓN DEL EVENTO EN EL PAÍS

En Colombia, el cólera entró por la costa pacífica siguiendo los cauces de los ríos Magdalena y Cauca, hasta convertirse en epidemia entre 1991 a 1999, la cual mostró una tasa de incidencia de 51,2 casos por 100.000 habitantes en el primer año, en los años siguientes la tendencia fue a la disminución, sin embargo, en 1995 y 1996 se un incremento de 12,2 casos por 100.000 habitantes. Posteriormente, la tasa fue disminuyendo hasta que en 1999, se registraron 13 casos distribuidos en 8 departamentos del país, con una tasa de incidencia de 0,031 por 100.000 habitantes. Para los años siguientes no se reportaron casos. En 2004 se reportaron 3 casos de cólera, 2 procedentes de Tumaco y 1 de Santa Bárbara de Iscuandé, en el departamento de Nariño, notificados al Sivigila. Ninguno de los casos tuvo desenlace fatal, y fueron diagnosticados por el LSP del Instituto Departamental de Salud de Nariño y confirmados por el Laboratorio del Grupo de Microbiología del INS.

1.8 Análisis por el laboratorio: recolección, envío de muestras y reporte de resultados.

TOMA DE LAS MUESTRAS DE MATERIA FECAL

Muestras adecuadas

·         No contaminada con orina.

·         Fresca: menor a 2 horas después de su evacuación.

·         Recolectada por frotis rectal.

·         Contenido duodenal, de colostomía o ileostomía.

Muestras inadecuadas

·         Que no ha sido preservada en un medio de transporte adecuado y que tiene más de 2 horas de haber sido recolectada.

·         Hisopos secos con muestras de frotis rectal.

·         Múltiples muestras recibidas el mismo día.

RECOLECCIÓN, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

·         Biológicas.

La muestra de materia fecal se recoge con el escobillón que viene en el paquete de Cary Blair, luego se inserta el escobillón en el medio y se cierra el tubo herméticamente. Cuando corresponde a un aislamiento se realiza una siembra masiva del aislamiento en un medio no selectivo (Agar BHI o agar tripticasa de soya), se incuba de 18 a 24 horas a 37ºC., se recoge el crecimiento bacteriano con el escobillón que viene en el paquete de Cary Blair, luego se inserta el escobillón en el medio y se cierra el tubo herméticamente. Se identifican los tubos y se envían al laboratorio de referencia. El transporte de la muestra y/o aislamiento se debe realizar a temperatura ambiente y en triple empaque.

·         Ambientales.

Muestras de agua en las bocatomas donde se capta agua para consumo humano de fuentes superficiales (ríos, lagos, posos, aguas subterráneas, manantiales tanques de almacenamiento, pilas de almacenamiento, entre otros), aguas residuales, aguas marinas, estuarios, que probablemente estén contaminadas con presencia de microorganismos; en los anteriores casos utilizar la técnica de muestreo del hisopo Moore técnica modificada por el INS.

·         Colocar el hisopo en el lugar seleccionado a una profundidad de 20-30 cm en el lugar concertado. El largo de la pita que sujeta el hisopo debe ser de 1,5 metros lineales, con el fin de facilitar su manipulación.

·         El hisopo debe permanecer sumergido de 24 a 48 horas.

·         Al retirar el hisopo, este debe colocarse en un recipiente hermético estéril de boca ancha que contenga 300 ml de agua peptonada alcalina (pH entre 7.5 –9).

·         Identificar la muestra con fecha, hora de iniciado el muestreo, hora de finalización del muestreo, lugar del muestreo, origen de la fuente y responsable del muestreo (para cada toma diligenciar un formato sobre los datos de la muestra). Se recomienda usar el formato de acta de toma de muestras de los laboratorios de las Secretarias Departamentales de Salud Pública.

·         Empacar adecuadamente el recipiente hermético para evitar ruptura ó pérdida de muestra durante el transporte.

·         Enviar la muestra al laboratorio que realizará el análisis, lo más pronto posible. No deben transcurrir más de 6 horas después de la toma para su procesamiento en el laboratorio, manteniendo la muestra refrigerada.

·         Laboratorio de Salud Pública, donde se remite la muestra cuenta con los medios para hacer el aislamiento primario y las pruebas presuntivas, estás deben ser realizadas.

Aguas tratadas y para consumo humano

·         El frasco estéril debe contener 0,2ml de una solución de tiosulfato de sodio al 3%, los cuales se deben adicionar antes de ser esterilizado.

·         Ubicar el punto de muestreo.

·         Abrir el grifo y dejar correr el agua por un minuto.

·         Cerrar el grifo y desinfectarlo con una solución de hipoclorito de sodio al 2%.

·         Volver a abrir el grifo y dejar correr el agua por 30 segundos con el fin de eliminar el residuo de hipoclorito en el grifo, y que puede alterar la calidad de la muestra.

·         Recolectar la muestra de agua. Al llenar el frasco se debe dejar una cámara de aire

·         Cerrar el frasco y rotular.

·         Identificar la muestra con fecha, hora de iniciado el muestreo, hora de finalización del muestreo, lugar del muestreo, origen de la fuente y  responsable del muestreo (para cada toma diligenciar un formato sobre los datos de la muestra). Se recomienda usar el formato de acta de toma de muestras de los laboratorios de las Secretarias Departamentales de Salud Pública.

·         Diligenciar el acta de toma de muestra.

·         Una vez tomada la muestra, ya sea puntual o por el hisopo de Moore, se debe refrigerar.

·         La temperatura de refrigeración debe ser de 2ºC a máximo 10ºC.

·         Las muestras deben ser entregadas al laboratorio antes de tener horas de ser recolectadas.

·         Se debe garantizar la integridad de la muestra durante el transporte.

RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA DE MATERIA FECAL

La muestra debe ser recolectada en un recipiente limpio, libre de preservativos y detergentes, seco, de boca ancha con tapa. No es necesario que sea estéril.

En algunos casos el frotis rectal es más eficaz que las heces, particularmente en los pacientes adultos severamente debilitados. Con relación al volumen de 1 a 2 gramos de materia fecal son suficientes.

El transporte de la muestra se debe realizar en medio de transporte Cary- Blair a temperatura ambiente, siguiendo las normas de bioseguridad y utilizando el sistema de triple empaque.

ENVÍO DE LOS AISLAMIENTOS AL LABORATORIO REFERENCIA

Procedimiento

• Realice una siembra masiva del aislamiento en un medio no selectivo (Agar BHI o Agar

Tripticasa soya) e incúbela de 18 a 24 horas a 37ºC.

• Recoja con el escobillón que viene en el paquete el crecimiento bacteriano.

• Inserte el escobillón en el medio y cierre el tubo herméticamente.

• Rotule el tubo y envíelo al Laboratorio de Referencia junto con el formato de información.

Diligencie adecuadamente el formato de envío.

Vigilancia en puntos de entrada

TRÁFICO MARÍTIMO Y AÉREO PROVENIENTE DE LAS ZONAS AFECTADAS POR EL EVENTO EN LOS PUNTOS DE ENTRADA DEL PAÍS.

Los terminales portuarios desde el punto de vista sanitario, son considerados unidades objetos de vigilancia por parte de la autoridad sanitaria, por la potencial generación o diseminación de factores de riesgo para la salud pública, asociados principalmente al movimiento de pasajeros y mercancías.

En la actualidad, la movilización internacional se ha incrementado, debido al fenómeno de la globalización y las negociaciones transfronterizas, así como por el aumento de viajes turísticos; estas situaciones, si bien, por una parte favorecen las relaciones comerciales del país, por otra parte se pueden constituir en factores de riesgo para la aparición de enfermedades que no existen o que por el contrario se encuentran controladas.

En tal sentido, los puntos de entrada y los terminales portuarios en relación al tránsito nacional e internacional de pasajeros, mercancías (animales, vegetales, alimentos, etc.), se constituyen en sitios estratégicos para el ingreso o la salida de eventos o situaciones que por su alto impacto sanitario pueden constituir una Emergencia de Salud Pública de Interés Nacional (ESPIN) e Internacional (ESPII). Colombia ha identificado los siguientes puntos de entrada para el ingreso de pasajeros y mercancías provenientes de áreas caracterizadas como de riesgo para el ingreso de cólera al país.

·         Puertos marítimos.

En embarcaciones, se identifican travesías directas de los diferentes puertos localizados en República Dominicana con destino a Colombia llegando a los puertos ubicados en las ciudades de Santa Marta, Barranquilla, Cartagena, Coveñas, Buenaventura y Turbo. Asimismo, se identificó un arribo directo de Puerto Príncipe (Haití) a Puerto Bolívar (La Guajira).

En el caso del puerto de San Andrés, a pesar de no recibir embarcaciones directas, provenientes de República Dominicana o Haití, el origen de las embarcaciones que arriban a su sociedad portuaria es proveniente de Panamá y otros países de Centro América que sostienen tráfico comercial y turístico con estos dos países.

·         Aeropuertos internacionales.

En el caso de los aeropuertos, se identifica que la procedencia de los vuelos directos provenientes de República Dominicana, de las ciudades de Santo Domingo y Punta Cana, arriban exclusivamente a la ciudad de Bogotá y Medellín (Rionegro).

Panamá se comporta como una ciudad de conexiones internacionales del Caribe y las Antillas, evidenciando el ingreso de vuelos provenientes de este país, cuyo origen fue República Dominicana y Haití. Por lo anterior, se considera como una escala que puede representar un potencial riesgo para el ingreso de pasajeros, y mercancías afectadas.

BIBLIOGRAFIA

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