Neisseria gonorrhoeae
La gonorrea suele ser sintomática en los hombres, con mayor frecuencia como
uretritis, con dolor o sensación de ardor al orinar, descarga uretral y
testículos dolorosos. Por el contrario, las mujeres desarrollan cervicitis
gonocócica sintomática con menor frecuencia, presentando un ligero aumento en
el flujo vaginal y hemorragia vaginal rara no relacionada con los períodos, o
dolor y sensación de ardor al orinar, y si no se trata, puede causar efectos
debilitantes a largo plazo, como dolor pélvico crónico, enfermedad inflamatoria
pélvica, embarazo ectópico e infertilidad tubárica.2 Con poca
frecuencia, la infección gonocócica diseminada puede causar artritis séptica
localizada, endocarditis y meningitis. Los bebés nacidos de madres infectadas
pueden adquirir infecciones oculares que conducen a la ceguera. Las infecciones
gonocócicas pueden aumentar el riesgo de transmisión sexual del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). La ausencia de síntomas en hombres y
mujeres puede conducir a infecciones sostenidas. La gonorrea complicada puede
causar infertilidad.
Neisseria
gonorrhoeae:
Es el agente etiológico de
la gonorrea, la segunda infección de transmisión sexual (ITS) más notificada en
el mundo. Esta bacteria típicamente coloniza e infecta el tracto genital en
hombres y mujeres, pero se puede encontrar en sitios corporales adicionales
como la mucosa rectal y orofaríngea, con o sin infección clínicamente evidente.
Es una bacteria Gram-negativa,
oxidasa positiva, aeróbica, nutricionalmente fastidiosa, que microscópicamente
aparece como diplococos. Los humanos son los únicos hospedadores naturales del
gonococo, el cual se transmite por vía sexual.
Se diferencia de otros tipos de Neisseria por
la prueba de la fermentación de carbohidratos, fermentando solamente a la
glucosa. Se caracteriza por ser de difícil cultivo, siendo muy exigente a nivel
nutricional y a la vez muy sensible a sustancias que se encuentran en los
medios de cultivo corrientes. Suele utilizarse para este fin medios no
selectivos enriquecidos con factores de crecimiento o selectivos, logrado con
una mezcla de antibióticos, como el medio de Thayer-Martin (con vancomicina,
nistatina, colimicina y trimetoprim-sulfametoxazol). Requiere una atmósfera con
5-10% de CO2.
Accion patogena
Estructura antigénica y factores de virulencia
Se
ha demostrado la existencia de diversos antígenos y factores de virulencia
localizados en las fimbrias y en la pared celular, especialmente en la membrana
externa:
- Fimbrias
Las
pilosidades son apendices pilosos que se proyectan hasta varios micrometros
desde la superficie del gonococo. Las cepas de gonococos aisladas de los
enfermos presentan fimbrias que están directamente relacionadas con la
virulencia. Intervienen en la adherencia a las células epiteliales y dificultan
la fagocitosis por los leucocitos polinucleares.
Constituidas
por proteínas de pilina apiñadas;se conserva el amino terminal de la molécula
pilina, que contiene un gran porcentaje de aminoácidos cerca de la porción
media de la molécula. Esta porción de la molécula sirve para la adherencia a
las células hospedadoras y es menos prominente en la respuesta inmunitaria. La
secuencia de aminoácido cercana al dominio carboxiterminal es muy variable;
esta porción de la molécula es muy prominente en la respuesta inmunitaria.
Existiría una fracción común, probablemente portadora de la adhesina y una
fracción variable que permitiría su clasificación en más de 50 serotipos. Se ha
observado que una misma cepa es capaz de presentar más de un tipo de fimbrias y
que estas variaciones también ocurren cuando la misma cepa se aísla
de diferentes localizaciones de un paciente.
- Proteínas de la membrana externa
Se
han demostrada 3 proteínas mayores:
Proteínas Por. La proteína I es tipo específica y ha
permitido clasificar los gonococos en serotipos; la tipificación serológica de
la proteína Por mediante las reacciones de aglutinación con
anticuerpos monoclonales ha distinguido 18 serovariedades de PorA y 28
serovariedades de PorB (18 serotipos según Johnston y cols., 1976, 6 9
serotipos mayores según Buchanan y cols., 1981). Tiene una disposición en
trímero para formar poros en la superficie a través de los cuales
algunos nutrimentos entran a la célula. Las proteínas Por pueden
repercutir en la citolisis intracelular de los gonococos dentro de los
neutrofilos mediante la prevención de la fusión del
fagosoma y el lisosoma. Además, la resistencia variable de los gonococos a
la destrucción de suero humano normal depende de la fijación selectiva
de la proteína Por a los componentes del complemento C3b y C4b. Cada
cepa de gonococo expresa solo uno de los dos tipos de proteína Por.
Estudios experimentales sugieren que se trataría de una porina que sería
transferida a la membrana de las células epiteliales y pondría en marcha el
proceso de endocitosis. Induce la aparición de anticuerpos bactericidas tipo
específicos.
Proteínas Opa. La proteína II
es una proteína modificable por el calor, responsable de la adherencia firme a
la célula epitelial y de la coloración más oscura de las colonias. Una porción
de la molécula se halla en la membrana externa del gonococo y la restante está
expuesta en la superficie. Una cepa de gonococo puede expresar ninguno, uno,
dos, o a veces tres tipos de Opa, aunque cada cepa tiene 11 o 12 genes para
diferentes proteínas Opa. Su presencia estaría relacionada con la localización
del gonococo.
Proteínas Rmp (proteína
III) se encuentra en todos los gonococos, no es modificada por el calor y no
sufre variaciones. Se asocia a la proteína Por en la formación de los poros en
la superficie celular. En algunas cepas por tinción negativa se observa
un halo claro parecido a una capsula, producido por un acumulo de
poli fosfatos extracelulares.
Proteínas Opa. La proteína II
es una proteína modificable por el calor, responsable de la adherencia firme a
la célula epitelial y de la coloración más oscura de las colonias. Una porción
de la molécula se halla en la membrana externa del gonococo y la restante está
expuesta en la superficie. Una cepa de gonococo puede expresar ninguno, uno,
dos, o a veces tres tipos de Opa, aunque cada cepa tiene 11 o 12 genes para
diferentes proteínas Opa. Su presencia estaría relacionada con la localización
del gonococo.
Proteínas Rmp (proteína
III) se encuentra en todos los gonococos, no es modificada por el calor y no
sufre variaciones. Se asocia a la proteína Por en la formación de los poros en
la superficie celular. En algunas cepas por tinción negativa se observa
un halo claro parecido a una capsula, producido por un acumulo de
poli fosfatos extracelulares.
- Lipopolisacorido
En comparación con los bacilos gramnegativos entéricos,
el lipopolisacarido gonocócico no tiene cadenas laterales largas de antígeno O
y se denominan un lipooligosacarido (LOS) . La toxicidad en las infecciones gonocócicas
en gran medida se debe a los efectos endotoxicocos de los LOS. En concreto, en
el modelo de explante de trompa de Falopio, los lipooligosacaridos producen
perdida de los cilios y muerte de la célula de la mucosa.
En
una forma de mimetismo molecular, los gonococos elaboran moléculas de lipooligosacaridos
que estructuralmente se parecen a los glucoesfingolipidos de la membrana
celular. El lipooligosacarido gonocócico y el glicoesfingolipido humano de la
misma clase estructural reaccionan con el mismo anticuerpo monoclonal, lo que
indica el mimetismo molecular. La presencia de las mismas estructuras de
la superficie de las células humanas en la superficie gonocócica ayuda a los
gonococos a evadir el reconocimiento inmunitario.
La galactosa terminal
de los glucoesfingolipidos humanos suele conjugarse con ácido sialico (NANA, N-
acetylneuraminic acid) . Los gonococos no elaboran ácido sialico pero elaboran
una sialiltransferasa que funciona tomando la NANA del glúcido nucleótido
humano ácido citidina 5-monofosfato- N-acetilneuraminico (CMPNANA) e inserta el
NANA en la galactosa terminal de un lipooligosacarido frl aceptor gonocócica.
Esta sialilacion afecta a la patogenia de la infección gonocócica. Hace que los
gonococos sean resistentes a la destrucción por el sistema de anticuerpo y
complemento humano e interfiere en la unión de los gonococos a los receptores
en las células fagociticas.
- Otras Proteinas
Varias
proteínas antigenicamente constantes de gonococos tienen funciones mal
definidas en la patogenia. Lip (H8) es una proteina expuesta de la superficie
que es termimodificable como Opa. La proteina fijadora de hierro Fbp
(ferric-binding protein), se expresa cuando es limitada la reserva de hierro
disponible. Los gonococos elaboran una proteasa de IgA1 que desdobla e
inactiva IgA1, una inmunoglobulina importante en la mucosa de seres
humanos.
Genética y heterogeneidad antigenica
Los Gonococos han desarrollado mecanismos para la variación frecuente de
una forma antigénica a otra forma antigénica de la misma molécula. Esta variación
ocurre en uno cada 10^2.5 a 10^3 gonococos, una tasa extremadamente rápida de
cambio para las bacterias. Puesto que la pilina, la Opa y el LPS son antígenos
expuestos en la superficie de los gonococos, son importantes en la respuesta
inmunitaria a la infección. La variación rápida de las moléculas de una forma antigénica
a otra ayuda a los gonococos a evadir el sistema inmunitario del hospedero. El
mecanismo de variación para la proteína Opa.
Los gonococos tienen múltiples genes que codifican la síntesis de
pilina, pero solo un gen se inserta en el lugar de la expresión. Los gonococos
pueden retirar todo o parte de este gen de la pilina y remplazarlo con todo o
parte de otro gen de la pilina y reemplazarlo con todo o parte de otro gen de
la pilina.
Este mecanismo de variación de Opa implica, por lo menos en parte, la adición
o extracción de ADN de una o más de las repeticiones de codificación
pentamericas que preceden a la secuencia que codifica la síntesis del gen de
Opa estructural. Se desconoce el mecanismo de variación del LPS.
En este cuadro se muestran los antígenos y la heterogeneidad de los
tipos
Plasmidos
Los gonococos tienen varios plásmidos; 95% de las cepas tienen un plásmido
pequeño "criptico" de función desconocida. Otro dos plásmidos contienen
genes que codifican la síntesis de lactamasas B (beta) del tipo TEM-1
(penicilinas), lo que produce resistencia a la penicilinasa. Estos plasmidos
son transmisibles por conjugación entre los gonococos; son similares a un
plasmido que contiene Haemophilus u otros microorganismos
gramnegativos. De cinco a veinte por ciento de los gonococos contienen un plásmido
con genes que codifican la conjugación; la ocurrencia es mayor en zonas geográficas
donde son más frecuentes los gonococos productores de penicilasa. La gran
resistencia a la tetraciclina se ha desarrollado en los gonococos por la
inserción de un gen estreptococico tetM q codifica la
resistencia a la tetraciclina en el plásmido conjugativo.
Modos de transmisión
El Gonococo está presente en el licenciamiento del pene y del líquido
vaginal de los hombres y de las mujeres infectadas. Las Rutas de la transmisión
de la infección incluyen:
· Puede ser pasada
de personal teniendo sexo vaginal, oral o anal desprotegido
· Puede también ser
transmitida compartiendo los juguetes y los vibradores del sexo con un
individuo infectado sin lavarlos o el revestimiento con un condón en cada uso
· El Gonococo puede
ser transmitido de una mujer embarazada a su bebé
A pesar de la cura de esta
enfermedad con tratamiento médico, se puede volver a contraer muchas veces si
se tiene algún tipo de relación sexual con personas infectadas con Neisseria
gonorrhoeae.
Entre los Factores de riesgo
que existen para contraer esta enfermedad tenemos el de tener múltiples
compañeros sexuales, tener un compañero con antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual y tener relaciones sexuales sin el uso del condón.
Periodo de incubación
El período de incubación
(tiempo transcurrido entre el contagio y la aparición de síntomas) es
generalmente de 2 a 7 días, aunque puede ser mayor. Es trasmisible mientras la
persona permanezca con la infección. La eficacia y prontitud del tratamiento
del enfermo y sus parejas sexuales acorta significativamente este período.
Patogenia y cuadros clínicos
El gonococo puede colonizar
las mucosas que presentan epitelio columnar o de transición, como la uretra,
cuello del útero, ano, faringe y conjuntiva. La puerta de entrada por lo
general es la mucosa del tracto urogenital. A las pocas horas del contagio
aparecen los gonococos adheridos a la superficie de la mucosa,
lo que viene facilitados por la presencia de fimbrias y la
superficie vellosa de la célula. Por estudios en cultivo de órganos (trompas de
Falopio) se ha podido conocer el mecanismo de adherencia y de penetración. La
adherencia a las células epiteliales se produce en dos fases. En la primera
intervienen las fimbrias que se fijan en los receptores de las células del
epitelio columnar secretor de moco, produciendo una adherencia a distancia que
evita la fagocitosis por los leucocitos polinucleares. A continuación, el
gonococo contacta con el epitelio y se produce una adherencia más amplia y
firme mediada por las proteínas de la membrana externa. El contacto produce una
señal que pondría en marcha el proceso de endocitosis, que se inicia por la
invaginación de la membrana de la célula y la formación de una
vesiculafagocitica o fagosoma, que transporta el gonococo a la zona basal de la
célula donde se libera por evaginación en la lamina propia. Durante este
periodo, el gonococo no sufre alteraciones debido a que las células epiteliales
no contienen una dotación suficiente de lisosomas. La invasión de la mucosa
supone la repetición de este proceso. Los gonococos se multiplican en los
tejidos subepiteliales, donde se produce su autolisis con liberación de
endotoxinas responsables de la acción toxica y la pérdida de las células
ciliadas del epitelio, que es la causa del proceso supurado inicial típico de
la fase aguda; más tarde, en la fase crónica aparece una reacción serofibrinosa
que conduce progresivamente a la esclerosis y fibrosis (estenosis uretral
atubarica). La infección gonocócica es una infección localizada en la puerta de
entrada (uretra, recto, cuello del útero, faringe y conjuntiva). A partir del
foco inicial, el gonococo puede propagarse por contigüidad a lo largo del
tracto urogenital y por vía sanguínea a distancia, en especial en las
articulaciones y el riel. La invasión de la sangre se produce en pocos casos (1
%), sobre todo cuando los gonococos en los tejidos subepiteliales son
resistentes a la acción bactericida del suero. Estas cepas por lo general
producen colonias transparentes y pertenecen a un serotipo (proteína I) y
auxotipo (cepas AHU) determinado.
Las mujeres del Alrededor 50% y los hombres del 10% no presentan ningún síntoma de la infección.
Sin embargo, los hombres que presentan síntomas pueden tener:
· En sobre el 50% de hombres con la infección hay dolor en el tracto urinario o la disuria
· Hay dolor o dulzura del
epidídimo, de los testículos y de los órganos genitales en caso de inflamación.· En caso de una infección rectal el 12% pueden experimentar licenciamiento del ano y doler y picando alrededor del ano. los individuos del 7% con la infección pueden experimentar la extracción de aire
· En caso de una infección de la faringe o del dorso del paso más los de 90% no muestran ningún síntoma.
· La Infección de los ojos puede causar dolor, la hinchazón, la irritación y el licenciamiento. Esto se llama conjuntivitis gonococccal.
Mujeres
La mayoría de las mujeres cuando tienen síntomas, por lo general, son leves y se pueden confundir con los síntomas de una infección vaginal o de la vejiga. Las mujeres con gonorrea corren el riesgo de tener complicaciones graves por la infección, aun cuando no presenten ningún síntoma.
La mayoría de las mujeres cuando tienen síntomas, por lo general, son leves y se pueden confundir con los síntomas de una infección vaginal o de la vejiga. Las mujeres con gonorrea corren el riesgo de tener complicaciones graves por la infección, aun cuando no presenten ningún síntoma.
Los síntomas en las mujeres
pueden ser los siguientes:
·
Infección de la cerviz o de
la infección endocervical. El Alrededor 50% de mujeres con una infección de la
cerviz no pueden tener ningún síntoma. En el descanso el síntoma más común es
licenciamiento de la vagina. El licenciamiento puede ser sin obstrucción,
acuoso o puede ser pus amarillento llenado.
·
Un cuarto de pacientes
experimenta un dolor abdominal más inferior. · Algunas mujeres experimentan la extracción de aire entre los períodos o la extracción de aire menstrual pesada debido a la infección. La extracción de aire de la cerviz se induce fácilmente.
· En el 12% de mujeres con la infección hay dolor en el tracto urinario. Sin Embargo, no hay urgencia a orinar con frecuencia. Esto es un síntoma visto en infecciones de vías urinarias.
· Las infecciones Rectales no muestran generalmente ningún síntoma en mujeres. Ocurre debido a la extensión de las secreciones vaginales al recto o debido a la cópula anal con un socio infectado
·
En sobre mujeres infectadas
el 90% con la infección gonococal de la faringe, no hay síntomas.· La Infección de los ojos puede causar dolor, la hinchazón, la irritación y el licenciamiento. Esto se llama conjuntivitis gonococccal
Debe hacerse revisar por un
médico si nota cualquiera de estos síntomas o si su pareja tiene una ETS o
síntomas de una ETS, como dolor inusual, secreción con olor, ardor al orinar o
sangrado entre periodos.
Gestantes
La gonorrea representa un
peligro para el bebé que se llevas en el vientre, pues al no ser tratado a
tiempo puede desencadenar la aparición de otras enfermedades de
transmisión sexual, entre ellas el VIH.
La infección inflamatoria
pélvica se relaciona también con el tratamiento tardío, entre sus
características se nota intenso malestar en el abdomen y espalda,
sangrado vaginal, fiebres y dolor durante las relaciones sexuales. Tiene poca
incidencia pero puede ocasionar problemas para concebir (infertilidad),
lesiones en las trompas de Falopio o un embarazo extrauterino. Muchas de
las gestantes que tienen gonorrea no llevan a término sus embarazos, los
concluyen antes del tiempo previsto (parto prematuro) o dan a luz bebes sin
vida.
Entre las principales consecuencias
para el bebé contagiado ubicamos las siguientes:
·
Infecciones en la sangre
·
Neumonía
·
Dolor en articulaciones (artritis)
·
Inflamación del tejido cerebral (Meningitis)
· La oftalmia neonatal gonocócica, infección
ocular del recién nacido, se adquiere durante el paso a través de un producto
de parto infectado. La conjuntivitis inicial avanza rápidamente y si no se
trata, produce ceguera. Para evitar la oftalmia neonatal gonocócica es
obligatorio en Estados Unidos la instalación de gotas de tetraciclina,
eritromicina o nitrato de plata en el saco conjuntival del recién nacido.
Vacunación
Inmunidad
Las infecciones gonocócicas repetidas son frecuentes. La inmunidad protectora contra la reinfección no parece presentarse como parte del proceso patológico, por la variedad antigénica de los gonococos. Aunque se puede demostrar anticuerpos incluso IgA y IgG en las superficies mucosas, son muy específicos de cepas o tienen una escasa capacidad protectora.
Letalidad
No
existen vacunas para la prevención. Aunque la inmunización por vía parenteral
induce un aumento especifico de resistencia a nivel de las mucosas frente
a la cepa homologa, la gran variabilidad antigénica del gonococo constituye el
principal obstáculo para obtener una vacuna eficaz. Se encuentran en periodo de
ensayo vacunas con fimbrias purificadas y proteínas de la membrana externa, y
se estudia la posibilidad de emplear otros antígenos como la fracción común de
las fimbrias, el polisacárido del LPS y la proteasa IgAl.
Durante cerca de un siglo, los científicos
han tratado de dar, sin éxito, con una vacuna eficaz contra esta enfermedad, de
la que actualmente se infectan 78 millones de personas al año en
todo el mundo, convertida en un problema de salud mundial por
la resistencia a antibioticos.
Las infecciones gonocócicas repetidas son frecuentes. La inmunidad protectora contra la reinfección no parece presentarse como parte del proceso patológico, por la variedad antigénica de los gonococos. Aunque se puede demostrar anticuerpos incluso IgA y IgG en las superficies mucosas, son muy específicos de cepas o tienen una escasa capacidad protectora.
La resistencia de las cepas de
N. gonorrhoeae es la valla más grande a superar en el control de la gonorrea.
Las cepas de gonococo pueden ser resistentes a las penicilinas, tetraciclinas,
espectinomicina y, más recientemente, a las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y
ofloxacino) y al macrólido azitromicina [Handsfield 1994; Knapp y cols. 1997;
Young y cols. 1997; CDC 1999]. La resistencia a las penicilinas y tetraciclinas
es conferida por mecanismos cromosómicos o mediados por plásmidos. La
resistencia a la espectinomicina, fluoroquinolonas y azitromicina está
media da por cromosomas, y ciertos tipos de mutaciones cromosómicas
pueden contribuir a la resistencia simultánea a varias clases de
antibióticos.
Diagnostico por el laboratorio
Muestras: El pus y las secreciones se obtienen de la uretra, cuello
uterino, recto, conjuntiva, faringe o del líquido sinovial para cultivo y
frotis. En los pacientes con enfermedad sistémica es necesario el hemocultivo,
pero es útil un sistema de cultivo especial, ya que los gonococos pueden se susceptibles
al sulfonato de polianetol presente en los medios de hemocultivo
normales. Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC por
sus siglas en inglés), la muestra de orina es una de las muestras utilizadas
actualmente en la detección de infecciones causadas por N.
gonorrhoeae. Acompañada de TAAN logra alcanzar valores de sensibilidad
y especificidad de 95 y > 99%, respectivamente.
El diagnóstico puede realizarse en dos niveles: presuntivo y definitivo. La
utilidad del diagnóstico presuntivo radica fundamentalmente en
que permite orientar la terapia antimicrobiana inicial en los cuadros clínicos
graves. Esta primera etapa se basa en la tinción de Gram, aspecto de la colonia
y prueba de la oxidasa, lo que sumado al sitio anatómico desde el cual se aísla
la bacteria, sugieren la etiología más probable. Sin embargo, tal como se
demuestra en los casos clínicos presentados, la presencia de diplococos Gram
negativos, oxidasa-positivos en una muestra, no constituye diagnóstico de
especie y siempre deben realizarse pruebas adicionales para comprobar la
sospecha inicial. El diagnóstico confirmatorio se basa
fundamentalmente en la producción de ácidos mediante oxidación de azúcares. La
ventaja de esta prueba es que provee de un perfil que permite la rápida
diferenciación entre varias especies de Neisseria. No
obstante, si no se utilizan pruebas bioquímicas adicionales como la detección
de enzimas (ej: gama glutamil aminopeptidasa para N. meningitidis e
hidroxiprolil aminopeptidasa para N. gonorrhoeae), algunas Neisseria spp
comensales pueden confundirse con especies patógenas.
Cultivo: N. gonorrhoeae es un
agente muy lábil frente a las condiciones ambientales, por lo que el cultivo
requiere de la siembra inmediata de las muestras o su inoculación en un medio
de transporte apropiado como el agar Amies. El cultivo debe ser efectuado en un
medio selectivo como el agar Thayer-Martin y se incuban en una atmosfera que
contenga CO2 a 5% a una temperatura de 37°. Para evitar la proliferación
excesiva de contaminantes, el medio selectivo contiene fármacos antimicrobianos
(ej. vancomicina, colistina, anfotericina B, trimetoprim) Si no es posible la incubación
inmediata, se debe colocar la muestra en un sistema de cultivo de transporte
que contenga CO2. Luego de 48h de cultivo, se identifican con rapidez el
microorganismo por su apariencia en un frotis sujeto a tinción Gram, por su producción
de oxidasa y por su coaglutinacion, la tinción inmunofluorescente u otras
pruebas de laboratorio. El cultivo de N.
gonorrhoeae es de gran importancia epidemiológica ya que permite que
el laboratorio de referencia ISP realice las pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana necesarias para la elaboración de las pautas de tratamiento
nacionales. El reciente reporte internacional de cepas resistentes a
ceftriaxona, refuerza la importancia de la realización del cultivo y el
cumplimiento de esta vigilancia de laboratorio.
Tinción de Gram: Permite la identificación de diplo-cocos Gram negativos intracelulares tanto en secreción uretral, conjuntival, endocervical como en otras. La sensibilidad del Gram es de 90% con una especificidad de 99%, en hombres sintomáticos, en cambio en mujeres la sensibilidad de la tinción de Gram es de 50% y la especificidad es del 95%, por lo tanto requieren de cultivo de secreción endocervical en medio selectivo (Thayer Martin). En hombres y mujeres el estudio de secreción rectal siempre requiere confirmación por medio de cultivo.
Tinción de Gram: Permite la identificación de diplo-cocos Gram negativos intracelulares tanto en secreción uretral, conjuntival, endocervical como en otras. La sensibilidad del Gram es de 90% con una especificidad de 99%, en hombres sintomáticos, en cambio en mujeres la sensibilidad de la tinción de Gram es de 50% y la especificidad es del 95%, por lo tanto requieren de cultivo de secreción endocervical en medio selectivo (Thayer Martin). En hombres y mujeres el estudio de secreción rectal siempre requiere confirmación por medio de cultivo.
Pruebas moleculares: En la década de los
90's aparecieron las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN),
como la reacción de polimerasa en cadena (RPC), reacción de la ligasa
en cadena (LCR en inglés) y la técnica de amplificación mediada por transcriptasa
(TMA en inglés).Son técnicas rápidas y muy sensibles que permiten
la detección de material genético de N. gonorrhoeae directamente
en muestras clínicas. Clásicamente se dividen en pruebas de hibridación y de
amplificación. En las pruebas de amplificación de ácido nucleico, se disponen
de varios análisis autorizados por la Food and drug Administration para
la detección directa de N. gonorrhoeae en
muestras genitourinarias y son las pruebas preferidas de estas fuentes. Las
ventajas comprenden una mejor detección, resultados más rápidos y la
posibilidad de utilizar la orina como muestra. Las desventajas comprenden la
especificidad insatisfactoria de algunos análisis por la reactividad cruzada
con especies del genero Neisseria no gonococicas. No se
recomienda estos análisis para el diagnóstico de las infecciones
gonococicas extragenitales o de infecciones en los niños. No se recomienda las
NAAT como pruebas de curación pues el ácido nucleico puede persistir
en las muestras de pacientes hasta por tres semanas después del tratamiento
eficaz. Es de vital importancia el estricto seguimiento de las
instrucciones de toma de muestra y transporte indicadas por el fabricante de la
prueba diagnóstica, ya que el no cumplimiento de éstas puede afectar gravemente
el desempeño de estas pruebas moleculares.
Test de inmunoensayo en orina
y secreción (inmofluorescencia ELISA y otros): El suero y el líquido genital contienen
anticuerpos IgG e IgA contra las pilosidades gonocócicas, contra las proteínas de
la membrana externa y el LPS. Parte de la IgM de los sueros humanos es
bactericida para los gonococos in vitro. En personas
infectadas, es posible detectar pilosidades y proteínas de la
membrana externa de los gonococos mediante pruebas de inmunoanalisis enzimático,
radioinmunoanalisis y ELISA (enzimoinmunoanalisis de absorción). Sin embargo estas pruebas no
son útiles como ayuda diagnostica por diversos motivos, a saber: la
heterogenicidad antigénica del gonococo; la demora en la aparición de
anticuerpos en la infección aguda, y una gran concentración de
fondo de anticuerpos en la población sexualmente activa.
Tratamiento
Desde el advenimiento y el uso generalizado de la
penicilina, ha aumentado de manera gradual la resistencia de los gonococos a la
penicilina, debido a la selección de mutantes cromosómicos, de manera que en la
actualidad muchas cepas necesitan altas concentraciones de penicilina G. Para
lograr la inhibición. Neisseria gonorrhoeae productor de
penicilinasa también ha incrementado su prevalenci. Es frecuente la resistencia
a la traciclina mediada por los cromosomas. Tambien se presenta un alto grado
de resistencia a la tetraciclina. Se ha observado resistencia a la
espectinomicina así como a las fluoroquinolonas. De 1993 hasta 2006, las tasas
de resistencia a las quinolonas en las cepas de gonococos han superado el 5% en
los varones que tienen relaciones sexuales con varones y también en los
heterosexuales.
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de EE. UU recomiendan que la ceftriaxona por via
intramuscular en una sola dosis sea el tratamiento de primera línea para la
Gonorrea. Este debe usarse en combinación con, la azitromicina o la
doxiciclina, por vía oral. El riesgo de que los organismos se hagan
completamente resistentes será mucho menor con la combinación de dos fármacos
que si solo administramos un tratamiento ya que dos antibióticos confunden un
poco al organismo y así esto podría ralentizar el avance de la resistencia. Se
ha observado que la azitromicina es inocua y eficaz en las mujeres embarazadas,
pero la doxiciclina esta contraindica.
Las nuevas recomendaciones también aconsejan que
todos los pacientes se sometan a una "prueba de cura" para asegurar
que la infección se haya erradicado del todo. Esto significa que todos los
pacientes que reciban tratamiento tendrán que hacer otra visita al consultorio
médico. En el pasado, la prueba de cura solo se llevaba a cabo en las mujeres
embarazadas.
Prevención
La forma más efectiva de prevenir tanto la gonorrea como cualquier otra
enfermedad de transmisión sexual es el abstenerse de tener relaciones sexuales,
o por lo menos evitar tener más de una pareja sexual, sin embargo hay otras
medidas efectivas que pueden ayudar a la prevención de contraer esta
enfermedad, algunas de estas medidas son:
·
Utilizar condón o preservativo de látex en cada relación sexual, esto
debe realizarse de forma correcta y asegurarse de usarlo desde el principio
hasta el final de la actividad sexual para que sea una medida eficiente de
prevención.
·
No tener relaciones sexuales a menos que se esté seguro que la otra
persona no sufre de ninguna enfermedad de transmisión sexual.
·
No tener más de una pareja sexual al mismo tiempo y esperar a que la
nueva pareja sexual se practique todos los exámenes para asegurar que no sufre
de enfermedades.
· Para prevenir la transmisión de la gonorrea, los individuos deben también seguir las prácticas de sexo seguro, como usar condones. El condón debe ser utilizado en todas las prácticas sexuales: Sexo
vaginal, anal y oral, de lo contrario se sigue corriendo el riesgo de
infección.
Siguiendo estas medidas y teniendo siempre mucho cuidado de a quien se
escoge como compañero sexual se puede garantizar que el riesgo de contraer no
solo Gonorrea sino cualquier otra enfermedad de transmisión sexual será mínimo.
Los CDC señalaron que la abstinencia y la monogamia
son las mejores medidas protectoras, y que los grupos en mayor riesgo (los
hombres homosexuales y bisexuales sexualmente activos, y las mujeres
sexualmente activas de alto riesgo) deben hacerse la prueba de la gonorrea al
menos una vez al año.
Contexto epidemiológico
Depende de dos factores principales:
1. Como el gonococo es un parásito humano estricto, el hombre es
la única fuente de infección, que está constituida no solo por los
enfermos en fase aguda, sino sobre todo por las formas crónicas y los
casos inaparentes u oligosintomaticos, tan frecuentes en la mujer.
Recientemente se ha demostrado la importancia de las formas inaparentes en el
hombre.
2. Como
consecuencia de la escasa resistencia del gonococo a los agentes externos, el
contagio es fundamentalmente directo por contacto sexual en la mayoría de los
casos. Basta un solo contacto para que se produzca la infección en el
30 %de los casos.
Es
una enfermedad de difusión mundial cuya frecuencia ha aumentado mucho
a partir de 1955-1960. Se presenta con mayor frecuencia en las grandes ciudades
y puertos, en los sectores de población en condiciones higiénicas
deficitarias, y afecta casi exclusivamente a las personas en edad de madurez
sexual.
Aunque la incidencia anual de gonorrea es
alta en hombres, se considera a las mujeres el reservorio de la enfermedad por
la naturaleza asintomática de sus infecciones.
La
clamidiasis, la gonorrea y la sífilis son provocadas por bacterias y por lo
general pueden curarse con antibióticos. Sin embargo, estas ITS a menudo no se
diagnostican, y cada vez es más difícil tratarlas porque algunos antibióticos
están perdiendo eficacia a raíz de su uso indebido o excesivo. Se calcula que
cada año 131 millones de personas contraen clamidiasis, 78 millones contraen
gonorrea y 5,6 millones contraen sífilis.
La gonorrea está
aumentando en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
se estima un aumento del 21% entre 2005 y 2008, pasando de 87 millones a 106 millones de casos anuales.
Aunque la incidencia anual de gonorrea
es alta en hombres, se considera a las mujeres el reservorio de la enfermedad
por la naturaleza asintomática de sus infecciones. La WHO ha definido a las
regiones gonocócicas del mundo por su elevada prevalencia, estas son: Pacífico
occidental (China, Japón, Filipinas, Malasia, Vietnam, Australia), Asia
sudoriental (India, Corea, Tailandia, Bangladesh), y África.
Bacteria de transmisión sexual, de reservorio humano exclusivo.
· Sensibilidad: cambios de temperatura, humedad y pH. Su transmisión requiere contacto estrecho.
· Infección: Mucosas de uretra, endocérvix, faringe, conjuntiva.
Incidencia: Se presenta mayor incidencia en países en desarrollo y, en países desarrollados es mayor en homosexuales, viajeros y contactos de trabajadoras sexuales.Vigilancia de casos
Definiciones de caso
Los casos de gonorrea deben ser notificados por el médico o profesional
clínico que atienda a la persona y que realice el diagnóstico de acuerdo a la
definición de caso confirmado establecida en la presente circular.
Neisseria gonorrhoeae se encuentra sujeta a vigilancia de laboratorio según el Artículo
9 del decreto Supremo 158, por lo que los laboratorios públicos y privados que
aíslen este agente, deberán enviar la cepa al Laboratorio de Bacteriología del
Instituto de Salud Pública, para su confirmación y caracterización, acompañada
del formulario de envío de cepas de la sección bacteriología.
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